Dossier de la rentrée 2025
Partie 1 – Repenser le financement de la santé en Afrique, sortir de la dépendance à l’aide internationale
1. Un effondrement inédit de l’aide internationale
Le secteur de la santé en Afrique est confronté à une crise de financement sans précédent, alimentée par une chute de 70 % de l’Aide Publique au Développement (APD) entre 2021 et 2025 selon le dernier rapport d’Africa CDC, ainsi que par de profondes vulnérabilités structurelles. Cet effondrement exerce une pression immense sur des systèmes de santé déjà fragiles, l’APD étant considérée comme l’épine dorsale de programmes essentiels : préparation aux pandémies, services de santé maternelle et infantile, programmes de lutte contre les maladies. Tous sont aujourd’hui menacés, mettant en péril l’Objectif de Développement Durable n°3 et la Couverture Sanitaire Universelle.
À cela s’ajoute la spirale de la dette africaine : les pays du continent devraient consacrer 81 milliards USD au service de leur dette d’ici 2025, soit davantage que les flux de financements extérieurs anticipés, réduisant encore l’espace budgétaire pour les investissements en santé.
Enfin, les pays africains continuent d’allouer des ressources domestiques insuffisantes à la santé, compromettant ainsi les progrès en matière d’équité et de résilience des systèmes. Les données de la base mondiale des dépenses de santé de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) révèlent qu’au cours de la dernière décennie, les dépenses publiques domestiques de santé dans de nombreux pays africains ont stagné, voire progressé à un rythme trop lent, incapable de suivre la croissance démographique, le poids des maladies et l’inflation.
La vulnérabilité du système financier s’est accentuée avec l’annonce, en 2025, d’une réduction majeure de l’aide étrangère par les États-Unis. La demande de crédits budgétaires du département d’État pour l’exercice 2026 prévoit en effet une baisse de deux tiers des financements bilatéraux en matière de santé mondiale. Ces coupes incluent une diminution de 50 % des fonds alloués au VIH/Sida selon l’OCDE, ainsi que la suppression des contributions au Fonds mondial, à GAVI (l’Alliance du vaccin) et à l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS).
PEPFAR en péril et rupture des services essentiels
L’impact de ces décisions se révèle de manière frappante à travers des programmes emblématiques tels que le PEPFAR, l’initiative américaine phare de lutte contre le VIH/Sida en Afrique. La suspension et le gel des financements ont provoqué une vague de perturbations opérationnelles : chaînes d’approvisionnement en médicaments désorganisées, pénuries critiques de traitements antirétroviraux, arrêt brutal des campagnes de prévention et de sensibilisation, fermeture temporaire de cliniques et réduction de l’accès aux services pour les populations les plus vulnérables.
Selon le réseau international d’associations « Coalition Plus », ces interruptions ne sont pas de simples désagréments ponctuels : elles compromettent la continuité des soins, aggravent les inégalités de santé et menacent de faire reculer de plusieurs années les progrès accomplis dans la lutte contre le VIH/Sida. Les communautés rurales et marginalisées, déjà fragilisées par des infrastructures sanitaires limitées, subissent de plein fouet les conséquences de cette volatilité financière, illustrant à quel point la dépendance à l’aide extérieure peut devenir un facteur de vulnérabilité structurelle.
Des effets irréversibles sur la santé publique
Les effets ne se limitent pas au court terme. Une étude de modélisation menée par le Massachussets General Hospital en Afrique du Sud démontre qu’une réduction des financements du PEPFAR provoquerait, d’ici 2034, des centaines de milliers de nouvelles infections et de décès liés au VIH. Elle estime également une perte significative d’années de vie par personne infectée. Même dans l’hypothèse d’une reprise ultérieure des financements, la situation sanitaire ne retrouverait pas son niveau initial, ce qui illustre l’effet durable, voire irréversible, de ces reculs.
D’autre part, selon l’OCDE les coupes dans l’aide publique au développement allouée à la santé atteignent entre 16% et 29% dans les pays d’Afrique subsaharienne, impactant fortement des pays comme l’Afrique du Sud, le Kenya, le Mozambique, l’Ouganda et la Tanzanie où cette aide représente plus d’un quart du financement total de la santé.
Cette vulnérabilité se reflète également dans l’accès aux vaccins. Lors du sommet de reconstitution de Gavi, les incertitudes liées aux engagements financiers des bailleurs ont mis en évidence la fragilité des programmes de vaccination qui dépendent quasi exclusivement de l’aide extérieure. Or, une telle dépendance limite la capacité des pays africains à planifier sur le long terme et à garantir une couverture vaccinale stable. Elle accroît aussi le risque de ruptures dans l’approvisionnement, compromettant des objectifs de santé publique tels que l’élimination du cancer du col de l’utérus.
2. Construire des modèles africains de financement de la santé
Face à la baisse progressive des financements internationaux, les États africains doivent repenser leurs stratégies et inventer des mécanismes plus résilients. Plusieurs pistes prometteuses sont envisageables:
L’établissement d’un modèle de financement hybride, mobilisant à la fois ressources publiques et capitaux privés :
Ce type de financement repose sur une diversité d’instruments tels que :
- La blended finance, une approche qui combine des ressources publiques, philanthropiques et privées. L’alliance Gavi par exemple maîtrise cet instrument en combinant fonds publics (États donateurs), philanthropiques (fondation gates) et privés (laboratoires pharmaceutiques), investisseurs via obligations « vaccine bonds ». Résultat : des millions d’enfants vaccinés, là où aucun acteur seul n’aurait financé. L’intérêt majeur de cette approche est de réduire les risques pour les investisseurs privés en les associant à des financements publics ou philanthropiques, ce qui facilite l’accès à des capitaux pour des projets à fort impact social ou environnemental.
- Les contrats à impact social qui sont des instruments financiers dans lesquels un investisseur privé finance un projet social. Si les résultats prédéfinis sont atteints, l’investisseur est remboursé avec un rendement ; en cas d’échec, il assume la perte de son investissement.
- Enfin, les partenariats public-privé (PPP) : en Côte d’Ivoire, par exemple, un premier partenariat public-privé (PPP) hybride a été lancé pour renforcer les services de laboratoire et d’imagerie médicale dans 14 hôpitaux publics. Cofinancé par le secteur privé, la Banque mondiale et le Mécanisme de financement mondial, ce projet vise à élargir l’accès à des diagnostics de qualité pour les femmes, les enfants et les populations vulnérables, tout en optimisant l’utilisation de ressources publiques limitées.
L’exemple du modèle de financement par cross-subsidisation (ou modèle mutualiste) :
Dans la même logique d’innovation financière, une autre méthode se distingue : la cross-subsidisation, ou modèle mutualiste. Ce mécanisme repose sur le principe de solidarité, en faisant contribuer davantage ceux qui en ont les moyens afin de subventionner l’accès des plus vulnérables. Dans le domaine de la santé, par exemple, les services partiellement financés par les populations aisées permettent de garantir une prise en charge gratuite ou abordable pour les ménages à faibles revenus, renforçant ainsi l’équité et l’efficacité du système.
L’expérience de plusieurs pays confirme l’efficacité du modèle mutualiste basé sur la cross-subsidisation. Au Burkina Faso, au Brésil, au Mexique et dans d’autres pays de l’UEMOA, les mutuelles sociales ont été structurées pour que les personnes à revenus plus élevés financent partiellement les soins des plus vulnérables. Grâce à un cadre légal solide, une collecte organisée et un ciblage des services prioritaires (vaccination, santé maternelle et néonatale, formation du personnel), ces systèmes ont permis au Cameroun, entre 2010 et 2015, de réduire de moitié la mortalité maternelle, de diminuer la mortalité infantile et d’améliorer la couverture vaccinale et la qualité des soins.
L’alignement des financements externes : le Lusaka Agenda
Au-delà des financements hybrides et mutualistes, l’alignement des financements externes avec les plans nationaux est essentiel. L’expérience Africa CDC montre que l’aide fragmentée entraîne des pertes d’efficacité pouvant atteindre 15 à 25% des dépenses totales. Le Lusaka Agenda propose :
- la mise en place de task forces nationales regroupant gouvernement, donateurs et institutions comme Africa CDC pour coordonner l’utilisation des fonds ;
- des plateformes de transparence et suivi, permettant de suivre en temps réel l’impact des financements sur les priorités nationales ;
- des mécanismes d’incitation et reconnaissance pour les pays alignant leurs financements externes sur leurs stratégies de santé.
Cette approche garantit que chaque dollar investi par des partenaires internationaux contribue réellement aux priorités nationales et continentales.
Les taxes et leviers innovants
Pour diversifier les sources de financement et réduire la dépendance à l’aide extérieure, plusieurs leviers innovants sont à considérer :
- Taxe sur les billets d’avion (solidarity levy), déjà testée par UNITAID, peut générer plusieurs millions de dollars pour la santé ;
- Taxes sur l’importation de biens, ou sur des produits à forte consommation (télécoms, alcool, tabac, boissons sucrées) pour mobiliser des ressources stables ;
- Diaspora bonds : capter une fraction des 95 milliards USD de transferts annuels pour financer la santé.
Ces instruments, combinés aux PPP, mutuelles et blended finance, créent un panorama de financement plus complet et robuste, capable de soutenir les systèmes de santé africains de manière durable.
Conclusion
Le désengagement progressif des bailleurs internationaux, illustré par les coupes drastiques des financements américains en matière de santé mondiale, met en évidence la vulnérabilité structurelle des systèmes de santé africains lorsqu’ils reposent majoritairement sur l’aide extérieure. Les exemples du PEPFAR ou du financement du vaccin HPV montrent clairement qu’une telle dépendance expose les pays à des ruptures brutales de services essentiels, aux conséquences sanitaires parfois irréversibles.
Face à cette fragilité, les solutions envisagées, qu’il s’agisse du financement hybride, de la cross-subsidisation ou d’une priorisation plus rigoureuse des investissements offrent des pistes solides pour construire des systèmes de santé plus résilients, équitables et durables. Ces innovations ne constituent toutefois pas une fin en soi : elles doivent s’inscrire dans une stratégie plus large visant à réduire la dépendance extérieure et à renforcer la capacité des États africains à financer et gouverner eux-mêmes leur développement sanitaire.
C’est dans cette perspective que s’impose la réflexion sur la souveraineté africaine en matière de santé, qui dépasse la simple question des financements pour interroger la maîtrise des choix politiques, économiques et technologiques du continent.