Dans l’architecture des grandes réformes de l’État, la séquence de déploiement est souvent aussi déterminante que la politique elle-même. Au Maroc, le chantier de refonte du système national de santé offre actuellement une illustration frappante d’un calendrier inversé. Alors que les Groupements Sanitaires Territoriaux (GST) se déploient à un rythme soutenu à travers les régions, l’organe de régulation national censé les encadrer et les évaluer — la Haute Autorité de Santé (HAS) — peine à finaliser son installation opérationnelle. Ce décalage temporel soulève une question centrale en économie de la santé : peut-on décentraliser efficacement l’offre de soins sans avoir préalablement stabilisé les normes permettant de l’évaluer ?
Contexte Stratégique : Un Calendrier à Deux Vitesses
Le séquençage institutionnel observé depuis l’adoption des textes fondateurs révèle deux dynamiques temporelles distinctes. D’un côté, la territorialisation opérationnelle avance rapidement. Le premier conseil d’administration d’un GST (Tanger-Tétouan-Al Hoceïma) s’est tenu dès juillet 2025, suivi par l’approbation des décrets de démarrage des onze autres groupements en décembre de la même année. En 2026, plusieurs GST sont déjà pleinement opérationnels.
De l’autre côté, la mise en place de la Haute Autorité de Santé (HAS), instituée par la loi 07-22 en novembre 2023, accuse un retard structurel. Les membres de son conseil n’ont été nommés qu’en juillet 2026, soit près de trois ans après la promulgation de la loi et près de deux ans après la désignation de son président. Cette asynchronie signifie que le Maroc a vu la territorialisation des soins précéder l’installation complète de l’institution nationale chargée d’en définir les standards de qualité et d’en assurer l’évaluation.
Diagnostic Chiffré : Le Risque de Fragmentation Régionale
La décentralisation sans un cadre normatif national robuste comporte un risque économique et sanitaire majeur : celui d’aboutir à une douzaine de systèmes de santé régionaux fonctionnant en silos. Selon Najib Diouri, expert international en économie de la santé, le danger immédiat est que chaque GST définisse ses propres standards de performance.
Sans un référentiel national de qualité établi par la HAS, il devient impossible de comparer objectivement les performances cliniques ou la gestion administrative entre le GST de Casablanca et celui de Laâyoune. En termes de régulation systémique, cela transforme la décentralisation administrative en une fragmentation de l’offre, compromettant le principe d’équité selon lequel “un même patient a droit à la même qualité de soins” sur l’ensemble du territoire.
ANALYSE DE CAS : LA GESTION TERRITORIALE FACE AU VIDE NORMATIF
La gouvernance des GST relève de l’organisation territoriale des soins, tandis que la HAS détient la prérogative de la gouvernance normative (évaluation, qualité, accréditation). Le benchmark international, à l’instar des modèles australien ou français (où la certification repose sur un référentiel public unique), démontre que la gestion peut être territoriale, mais que la définition de la qualité médicale doit rester strictement nationale.
En l’absence de ce référentiel opposable, l’autonomie octroyée aux GST s’exerce sans contrepoids indépendant. Le principe de subsidiarité justifie certes que l’État central délègue la gestion aux régions, mais cette délégation exige en retour un dispositif d’information et d’évaluation indépendant pour juger des résultats obtenus. “Décentraliser sans dispositif indépendant d’évaluation ne supprime pas la centralisation : cela remplace une centralisation administrative par une fragmentation informationnelle”, résume l’expertise sollicitée.
PILIERS POLITIQUES ET RECOMMANDATIONS
Premier pilier — stabiliser les référentiels nationaux avant d’évaluer la performance régionale. Bien qu’il soit trop tard pour inverser le calendrier de déploiement, la priorité absolue de la HAS doit être la publication rapide d’un socle commun d’indicateurs de qualité opposables à tous les GST.
Deuxième pilier — clarifier la répartition des rôles entre gestion et régulation. Il est crucial d’établir institutionnellement que la HAS n’est pas une tutelle administrative au-dessus des GST, mais une autorité transversale chargée de fixer les règles du jeu. Le GST organise les soins ; la HAS évalue le système selon des normes explicites.
Troisième pilier — instaurer un système national de comparaison de la performance. Pour éviter que l’autonomie régionale ne se traduise par une opacité des résultats, un observatoire national des données de santé doit centraliser les indicateurs cliniques et financiers des douze GST, permettant un benchmarking transparent.
Quatrième pilier — aligner le public et le privé sous un même standard de qualité. La HAS doit porter une logique transversale, s’appliquant aussi bien aux établissements publics gérés par les GST qu’à l’offre de soins privée, afin de garantir une sécurité sanitaire homogène pour tous les citoyens.
DÉFIS INSTITUTIONNELS ET CONCLUSION
Le choix de privilégier la mise en place rapide d’une architecture régionale tangible au détriment d’une architecture de régulation normative illustre la tension classique entre le temps politique (qui exige des résultats visibles, tels que des bâtiments ou des budgets transférés) et le temps technique (qui nécessite l’élaboration complexe de doctrines et de méthodes d’évaluation).
Le défi actuel pour l’État marocain n’est plus de justifier ce calendrier, mais de rattraper le temps perdu. La réussite de la réforme ne se mesurera ni au nombre de conseils d’administration installés ni au volume des budgets transférés. Elle s’évaluera à la capacité du système à améliorer concrètement l’accès, la sécurité et l’équité des soins pour le patient, des critères dont la mesure objective exigeait que la HAS fût prête bien avant les GST.
LIMITES ET OBJECTIONS
L’argumentation selon laquelle la régulation doit impérativement précéder l’action territoriale peut se heurter à la réalité des urgences sanitaires locales. Attendre l’installation complète d’une autorité nationale pour commencer à résoudre les problèmes d’accès aux soins dans certaines régions enclavées aurait pu aggraver les fractures territoriales existantes. Le gouvernement a pu légitimement estimer que l’urgence d’une réponse de proximité justifiait un déploiement anticipé, quitte à ajuster le cadre normatif dans un second temps par une approche d’apprentissage par la pratique.