من التعيين إلى الاستبقاء: رهان الموارد البشرية في إصلاح الصحة بالمغرب

تلخص هذه المفارقة جوهر الرهان: ففي منظومة ترزح تحت هذا القدر من الضغط، لا تقاس قيمة الطبيب المتخصص بتعيينه في منطقة، بل بقدرته على الاستمرار فيها. وهذا تحديدا ما يغفله التدبير المعلن في 2 يونيو 2026، والمتمثل في التعيين الإلزامي للأطباء المتخصصين الجدد بالجهات، مقرونا بخدمة عمومية تتراوح مدتها بين ثلاث وأربع سنوات.

تقدم التجارب الدولية خلاصة واضحة: الإلزام يضمن الحضور، لكنه لا يضمن الاستبقاء. فاليابان، التي ربطت الإلزام بتكوين ذي امتداد ترابي، تستبقي 98 في المائة من أطبائها بالمناطق القروية بعد خمس سنوات. أما فرنسا، التي راهنت على التحفيز المالي الطوعي، فما زالت تترك، رغم إعانات اعتبرتها محكمة الحسابات بلا أثر ملموس، أكثر من ثمانية ملايين نسمة في مناطق تعاني خصاصا طبيا، على امتداد نحو 87 في المائة من التراب. فلا الإلزام وحده ولا المال وحده يكفيان لاستقرار الطبيب؛ بل تسهم في ذلك أصوله وظروف ممارسته والمواكبة المتاحة له. وستحدد الاختيارات المتخذة اليوم عدد من سيواصلون العمل بالجهات سنة 2031 من بين الأطباء المتخصصين الـ530.

السياق الاستراتيجي

الخصاص كمي في المقام الأول. فقد أحصت الخريطة الصحية لسنة 2024 32 665 طبيبا، منهم 15 452 بالقطاع العام، وتقدر الوزارة الحاجة الإضافية بأكثر من 96 ألف مهني، بينهم 32 ألف طبيب و64 ألف ممرض. ويستهدف البرنامج الوطني بلوغ كثافة قدرها 45 مهنيا صحيا لكل 10 آلاف نسمة في أفق 2030، مقابل نحو 17,4 حاليا.

غير أن الاختلال يتعلق أساسا بالتوزيع. فنحو 25 في المائة من مهنيي الصحة يمارسون في جهتي الدار البيضاء-سطات والرباط-سلا-القنيطرة وحدهما، ويبلغ الخصاص أشده في التخصصات الثقيلة، كالتخدير والإنعاش والأشعة والجراحة. وتعتبر منظمة الصحة العالمية أن سوء التوزيع هذا يظل عائقا مباشرا أمام التغطية الصحية الشاملة. ويأتي التدبير في وقت يواصل فيه المغرب تنزيل المجموعات الصحية الترابية إلى غاية 2026، بعدما رفع طاقته التكوينية من 2700 طالب في الطب سنة 2021 إلى 6500 سنة 2025.

تحليل حالة: التعيين الإلزامي وما يغفله

ينهي التدبير فاصلا قد يصل إلى سنتين بين الحصول على الشهادة والالتحاق بالمنصب، ويترافق مع فتح نحو 2000 منصب للإقامة الطبية. ومنطقه منسجم، لكن ثلاث حدود تقيد أثره: القدرة الاستيعابية للمؤسسات المستقبلة، والاستبقاء بعد انتهاء الفترة الإلزامية، وقاعدة الأدلة. فمنظمة الصحة العالمية تصنف الخدمة الإلزامية ضمن الرافعات الأقل استنادا إلى الأدلة، مع ضعف جودة المعطيات الداعمة وتوصية مشروطة فقط، ولا تكون فعالة إلا إذا كانت مقرونة بالدعم والتحفيز الملائمين. وهذا الترابط هو ما يميز التجارب الناجحة من غيرها.

ركائز السياسة العمومية والتوصيات

الركيزة الأولى — الاستقطاب لفائدة المجال الترابي قبل فرض العمل فيه

ليس الإلزام أكثر محددات الاستبقاء استنادا إلى الأدلة، بل الأصل المجالي للطبيب. وتقدم اليابان مثالا على ذلك: ففي جامعة جيتشي الطبية المخصصة لتكوين أطباء المناطق القروية، تتولى المحافظات تمويل سنوات الدراسة الست كاملة، مقابل التزام بالخدمة لتسع سنوات، منها ست في الوسط القروي؛ ويبلغ معدل الاستبقاء بعد خمس سنوات 98 في المائة، مقابل 81 في المائة لدى المستفيدين من المنح العادية. وفي جنوب إفريقيا، تحقق مؤسسة Umthombo معدل استبقاء يفوق 70 في المائة لدى الخريجين المنحدرين من الوسط القروي الذين تتولى تكوينهم ومواكبتهم، وهي نسبة تتجاوز بكثير ما يتحقق بالإلزام وحده.

بالنسبة للمغرب: تخصيص حصة من مقاعد الكليات الجهوية لطلبة ينحدرون من الأقاليم التي تعاني خصاصا، وربط بعض المنح بالتزام بالخدمة في الجهة الأصلية. وعندما يقترن الإلزام بهذا الانتقاء الترابي، لا يعود مرحلة عابرة، بل يصبح أساسا للاستقرار.

الركيزة الثانية — عدم جعل التحفيز المالي محور السياسة

تمثل التجربة الفرنسية تحذيرا تزداد أهميته لتقارب ترتيباتها مع النموذج المغربي. فقد كثفت فرنسا إعانات الاستقرار في المناطق التي تعاني خصاصا، لكن محكمة الحسابات اعتبرت، بخصوص الفترة 2016-2023، أن الإعفاءات الضريبية المستهدفة لم تحدث أثرا ملموسا في الحد من الخصاص الطبي، في ظل تراكم ترتيبات أصبحت ضعيفة الاستهداف إلى حد أن المناطق المؤهلة شملت في النهاية 45 في المائة من السكان. وتؤكد استطلاعات مديرية البحث والدراسات والتقييم والإحصاء (DREES) أن التحفيزات المالية من بين العوامل الأقل حسما في قرار الأطباء بشأن مكان الاستقرار، إذ يعطون الأولوية للتوازن بين الحياة المهنية والشخصية.

بالنسبة للمغرب: يظل التعويض عن العمل في منطقة معينة مفيدا، شريطة تدرجه وفق مؤشر فعلي للصعوبة، وضبط استهدافه ومراجعته، بدل تحويله إلى استحقاق عام. فالمال يساند الاستبقاء، لكنه لا يؤسس له وحده.

الركيزة الثالثة — جعل ظروف الممارسة الرافعة الحقيقية

حين لا يكفي العامل المالي، تحسم بيئة العمل النتيجة. وقد أقرت فرنسا بذلك من خلال توسيع الاستعانة بموظفي الدعم، إذ ارتفع عدد عقود المساعدين الطبيين من 235 سنة 2019 إلى أكثر من 8500 في منتصف 2025. وفي اليابان، أرست جامعة جيتشي دعما منظما للبحث لفائدة خريجيها الشباب الذين يعملون في مناطق قروية معزولة. وتظهر دراسة وطنية بجنوب إفريقيا أن الأطباء الذين استفادوا من تطوير مهني خلال خدمتهم كانوا أكثر ميلا بمرتين إلى البقاء في المناطق التي تعاني خصاصا.

بالنسبة للمغرب: ترتيب تنزيل المجموعات الصحية الترابية (GST) بما يضمن تجهيز المؤسسات وتكوين الفرق قبل التعيين، وضمان التكوين الطبي المستمر، وربط المستشفيات الجهوية بالمراكز الاستشفائية الجامعية عبر الطب عن بعد، ومنحها ارتباطا أكاديميا. فالطبيب المتخصص يستقر حيث يستطيع ممارسة اختصاصه كاملا وتطوير مساره.

الركيزة الرابعة — ضبط المدة وتوفير مواكبة فردية

تكتسي مدة الخدمة والمواكبة أهمية تضاهي الإلزام نفسه. فقد رفعت الخدمة المجتمعية في جنوب إفريقيا، المحددة في سنة واحدة، نسبة التعيينات القروية إلى نحو 50 في المائة، لكن عددا من الخريجين يغادرون هذه المناصب بعد انتهاء السنة، معتبرين أنهم «أدوا واجبهم». وفي المقابل، أدركت فرنسا أهمية التتبع: فعقد الالتزام بالخدمة العمومية (CESP)، الذي أحدثه قانون HPST لسنة 2009، يمنح الطلبة تعويضا مقابل العمل لاحقا في مناطق تعاني خصاصا، ويضمن لهم مواكبة فردية خلال التكوين ثم عند الاستقرار المهني.

بالنسبة للمغرب: تندرج المدد المعتمدة، من ثلاث إلى أربع سنوات، ضمن نطاق ذي مصداقية، وأكثر متانة من النموذج الجنوب إفريقي قصير المدة. لكن ينبغي استثمار هذه السنوات لبناء ارتباط بالمجال، عبر الولوج إلى السكن وإدماج الأسرة، وإرفاق الإلزام بمواكبة شخصية لا بمجرد تعيين إداري.

الركيزة الخامسة — التقنين بحذر والقياس بدقة

يغذي الإلزام غير المحكم المقاومة. ففي فرنسا، لا يزال مقترح القانون الرامي إلى تقنين الاستقرار المهني، الذي اعتمدته الجمعية الوطنية في ماي 2025 ثم عدله مجلس الشيوخ، يواجه اعتراضا قويا من جزء من الجسم الطبي، رغم أن 86 في المائة من الفرنسيين يعلنون تأييدهم للتقنين. وهذا دليل على أن التدبير الذي يحظى بدعم الرأي العام قد يتعثر في غياب انخراط المهنيين.

بالنسبة للمغرب: التفاوض بشأن التدبير مع ممثلي الممارسين بدل فرضه، وإرساء تتبع وطني لـمعدل الاستبقاء بعد انتهاء الخدمة الإلزامية، بحسب الجهة والتخصص. فمن دون هذا المؤشر، لن تتمكن الدولة من إثبات أن الإصلاح حقق إنصافا مستداما بدل مجرد تناوب سريع على المناصب.

التحديات المؤسساتية والخلاصة

تتوقف فرص النجاح على تجاوز ثلاث عقبات: الحوار الاجتماعي، في وقت يثير فيه تعميم المجموعات الصحية الترابية بالفعل تحفظات لدى المهنيين؛ والاستدامة المالية لحزمة المواكبة، وربطها بتمويل التأمين الإجباري عن المرض (AMO)، الذي يتحول الخطاب بشأنه من التغطية إلى الجودة؛ ثم توفير أدوات إنتاج المعطيات واستعمالها، إذ لا تقييم دقيقا من دونها.

يمكن اختزال الدرس المقارن في عبارة: لم ينجح أي بلد في استبقاء أطبائه بصورة مستدامة بالإلزام وحده أو بالمال وحده. وقد حققت اليابان ذلك بالاستقطاب والتكوين محليا، فيما تقف فرنسا اليوم على حدود اعتمادها الطويل على الإعانات المالية، بالنسبة لثمانية ملايين مواطن. ويتوفر المغرب على الأداة، أي الإلزام، وعلى مهلة أربع سنوات قبل انتهاء خدمة الدفعة الأولى. وليس السؤال المطروح على صناع القرار ما إذا كان الأطباء المتخصصون الـ530 سيلتحقون بالجهات في غشت 2026؛ فهم سيفعلون. بل كم منهم سيواصل العمل فيها سنة 2031. وتتحدد الإجابة الآن، في التدابير التي سترافق الإلزام أو التي لن ترافقه.