الإصلاح الصحي بالمغرب: حين تسبق اللامركزية ضبط المعايير

في بنية الإصلاحات الكبرى للدولة، كثيرا ما يكون تسلسل التنفيذ حاسما بقدر السياسة نفسها. ويقدم ورش إعادة هيكلة المنظومة الصحية الوطنية بالمغرب حاليا مثالا لافتا على ترتيب زمني معكوس. ففي وقت تتقدم فيه المجموعات الصحية الترابية (GST) بوتيرة متسارعة عبر الجهات، تواجه الهيئة الوطنية المكلفة بضبطها وتقييمها، أي الهيئة العليا للصحة (HAS)، صعوبة في استكمال إرسائها العملي. ويطرح هذا التفاوت الزمني سؤالا مركزيا في اقتصاديات الصحة: هل يمكن تحقيق لامركزية فعالة لعرض العلاجات قبل تثبيت المعايير التي تسمح بتقييمه؟

السياق الاستراتيجي: مساران بوتيرتين مختلفتين

يكشف التسلسل المؤسساتي المسجل منذ اعتماد النصوص التأسيسية عن مسارين زمنيين مختلفين. فمن جهة، يتقدم التنظيم الترابي العملي بسرعة. فقد انعقد أول مجلس إدارة لمجموعة صحية ترابية بجهة طنجة-تطوان-الحسيمة منذ يوليوز 2025، تلاه اعتماد مراسيم انطلاق المجموعات الإحدى عشرة الأخرى في دجنبر من السنة نفسها. وفي 2026، أصبحت عدة مجموعات تشتغل بكامل طاقتها.

ومن جهة أخرى، يعرف إرساء الهيئة العليا للصحة، المحدثة بموجب القانون 07-22 في نونبر 2023، تأخرا هيكليا. فلم يعين أعضاء مجلسها إلا في يوليوز 2026، أي بعد نحو ثلاث سنوات من صدور القانون، ونحو سنتين من تعيين رئيسها. ويعني هذا التفاوت أن التنظيم الترابي للعلاجات سبق في المغرب الاستكمال الفعلي لإرساء المؤسسة الوطنية المكلفة بتحديد معايير جودتها وضمان تقييمها.

التشخيص بالأرقام: خطر التجزؤ الجهوي

تنطوي اللامركزية، من دون إطار وطني متين للمعايير، على خطر اقتصادي وصحي كبير: أن تنتهي إلى اثني عشر نظاما صحيا جهويا يشتغل كل منها بمعزل عن الآخر. وبحسب نجيب ديوري، الخبير الدولي في اقتصاديات الصحة، فإن الخطر المباشر يتمثل في أن تحدد كل مجموعة صحية ترابية معايير أدائها الخاصة.

من دون مرجعية وطنية للجودة تضعها الهيئة العليا للصحة، تصبح المقارنة الموضوعية للأداء السريري أو التدبير الإداري بين المجموعة الصحية الترابية بالدار البيضاء ونظيرتها بالعيون غير ممكنة. وعلى مستوى ضبط المنظومة، يحول ذلك اللامركزية الإدارية إلى تجزؤ في عرض العلاجات، بما يمس مبدأ الإنصاف القاضي بأن «للمريض نفسه الحق في جودة العلاجات نفسها» في مختلف مناطق البلاد.

تحليل حالة: التدبير الترابي في غياب المعايير

تتعلق حكامة المجموعات الصحية الترابية بالتنظيم الترابي للعلاجات، فيما تضطلع الهيئة العليا للصحة بصلاحية الحكامة القائمة على المعايير، من تقييم وجودة واعتماد. وتبين المقارنة الدولية، على غرار النموذجين الأسترالي والفرنسي، حيث يستند الإشهاد إلى مرجعية عمومية موحدة، أن التدبير يمكن أن يكون ترابيا، لكن تحديد الجودة الطبية يجب أن يظل وطنيا على نحو صارم.

في غياب هذه المرجعية الملزمة، تمارس المجموعات الصحية الترابية استقلاليتها من دون جهة مستقلة توازنها. صحيح أن مبدأ التفريع يبرر تفويض الدولة المركزية التدبير إلى الجهات، لكن هذا التفويض يتطلب، في المقابل، منظومة مستقلة للمعلومات والتقييم للحكم على النتائج. ويلخص الخبير الذي استطلع رأيه الأمر بالقول: «اللامركزية من دون آلية مستقلة للتقييم لا تلغي المركزية، بل تستبدل المركزية الإدارية بتجزؤ في المعلومات».

ركائز السياسة العمومية والتوصيات

الركيزة الأولى: تثبيت المرجعيات الوطنية قبل تقييم الأداء الجهوي. رغم أن الوقت قد فات لعكس ترتيب التنزيل، ينبغي أن تكون الأولوية المطلقة للهيئة العليا للصحة هي الإسراع بنشر قاعدة مشتركة من مؤشرات الجودة الملزمة لجميع المجموعات الصحية الترابية.

الركيزة الثانية: توضيح توزيع الأدوار بين التدبير والضبط. من الضروري تكريس أن الهيئة العليا للصحة ليست سلطة وصاية إدارية فوق المجموعات الصحية الترابية، بل هيئة أفقية مكلفة بتحديد قواعد الاشتغال. فالمجموعة تنظم العلاجات، والهيئة تقيم المنظومة وفق معايير واضحة.

الركيزة الثالثة: إرساء نظام وطني لمقارنة الأداء. لتفادي أن تتحول الاستقلالية الجهوية إلى غموض في النتائج، ينبغي لمرصد وطني للمعطيات الصحية أن يجمع المؤشرات السريرية والمالية للمجموعات الاثنتي عشرة، بما يتيح مقارنة شفافة للأداء.

الركيزة الرابعة: إخضاع القطاعين العام والخاص لمعيار الجودة نفسه. يجب أن تتبنى الهيئة العليا للصحة مقاربة أفقية تطبق على المؤسسات العمومية التي تدبرها المجموعات الصحية الترابية وعلى عرض العلاجات الخاص على حد سواء، ضمانا لمستوى متكافئ من السلامة الصحية لجميع المواطنين.

التحديات المؤسساتية والخلاصة

يعكس تفضيل الإرساء السريع لبنية جهوية ملموسة على إرساء بنية لضبط المعايير التوتر التقليدي بين الزمن السياسي، الذي يتطلب نتائج ظاهرة كالبنايات أو الميزانيات المحولة، والزمن التقني، الذي يستلزم بلورة معقدة للمقاربات ومناهج التقييم.

لم يعد التحدي المطروح على الدولة المغربية اليوم تبرير هذا الترتيب الزمني، بل تدارك التأخر. فلن يقاس نجاح الإصلاح بعدد مجالس الإدارة المنصبة أو بحجم الميزانيات المحولة، بل بقدرة المنظومة على تحسين ولوج المريض إلى العلاجات وسلامتها والإنصاف فيها بشكل ملموس. وهي معايير كان قياسها الموضوعي يقتضي جاهزية الهيئة العليا للصحة قبل المجموعات الصحية الترابية بوقت كاف.

الحدود والاعتراضات

قد تصطدم الحجة القائلة بضرورة سبق الضبط للعمل الترابي بواقع الاستعجالات الصحية المحلية. فانتظار الاستكمال الكامل لإرساء هيئة وطنية قبل الشروع في معالجة صعوبات الولوج إلى العلاجات في بعض الجهات المعزولة كان يمكن أن يفاقم الفوارق المجالية القائمة. وربما قدرت الحكومة، بصورة مشروعة، أن استعجال الاستجابة محليا يبرر التنزيل المبكر، على أن يجري تكييف إطار المعايير لاحقا عبر التعلم بالممارسة.