التعريفة الوطنية المرجعية: اتفاق مبدئي أمام تحديات الحكامة التعاقدية

قد تفوتر المصحة الخاصة، عن العمل الطبي نفسه، مبلغا يعادل ضعفي أو ثلاثة أضعاف التعريفة التي يحتسب على أساسها التأمين الإجباري عن المرض (AMO) التعويض، ويتحمل المريض الفارق. وقد حددت هذه التعريفة، أي التعريفة الوطنية المرجعية (TNR)، سنة 2006، ولم تعرف منذ ذلك الحين إلا مراجعات محدودة. وفي هذا السياق، يتزامن اتفاق مبدئي على مراجعتها بالنسبة لبعض الخدمات مع توتر تنظيمي من نوع آخر، يتمثل في احتجاج القطاع الخاص على تجميد عشرات ملفات الترخيص باستغلال المصحات. وتوثق هذه الورقة مفارقة الحكامة هذه، حيث يلتقي الفاعلون بشأن السعر ويختلفون بشأن تقنين العرض، وتبحث تبعاتها على استدامة التأمين والإنصاف في الولوج. كما تؤكد أنه لم توقع، في هذه المرحلة، أي اتفاقية رسمية.

السياق الاستراتيجي

التعريفة الوطنية المرجعية هي التعريفة المحددة بموجب اتفاقيات وطنية تحت إشراف الوكالة الوطنية للتأمين الصحي (ANAM)، والتي تحتسب على أساسها تعويضات الهيئات المدبرة. وبالنسبة للعلاجات الخارجية المقدمة في القطاع الخاص، تناهز نسبة التعويض المطبقة على أساس التعريفة المرجعية 70 في المائة، مع اختلاف التحمل بحسب طبيعة العمل الطبي والقطاع. وقد أدى استمرار الفارق بين تعريفة شبه مجمدة منذ 2006 وتطور الكلفة الفعلية للممارسة الخاصة إلى ارتفاع المبالغ الإضافية التي تتحملها الأسر.

وتوضح بنية التحمل جوهر الرهان. فبحسب الأعمال الطبية والقطاع، تطبق نسب تعويض مختلفة على أساس التعريفة المرجعية، ويستفيد الاستشفاء في القطاع العام من تحمل أعلى من العلاجات الخارجية بالمصحات الخاصة. وعندما تظل التعريفة المرجعية أدنى بكثير من السعر المفوتر، يؤدي المؤمن الفارق، فتخفي نسبة التعويض الاسمية حصة فعلية أثقل بكثير تبقى على عاتقه. وهذا التباعد بين التغطية المعلنة والتغطية الفعلية هو ما تستهدفه المراجعة.

كما أدى توسيع قاعدة المؤمنين في السنوات الأخيرة إلى زيادة الإقبال القادر على الأداء على القطاع الخاص، بما كثف الضغط على مرجعية لم تتغير. وهكذا، تتحدد استدامة التأمين الإجباري عن المرض عند تقاطع ثلاثة متغيرات: مستوى التعريفات المرجعية، ونسبة التعويض، وحجم الأعمال الطبية المتحمل بها. وأي تدخل في أحدها من دون مراعاة الآخرين سينقل الإكراه بدل حله.

يمكن صياغة الرهان بمنظور الاقتصاد المؤسساتي. فمن جهة، تفترض الاستدامة المالية للتأمين أن تستند كل زيادة في التعريفة إلى مسار تمويلي واضح. ومن جهة أخرى، أدى توسيع التغطية مؤخرا إلى زيادة الطلب القادر على الأداء، بما ضاعف الضغط على مرجعية متقادمة. وأخيرا، يمثل التفاوت بين المبلغ المفوتر والمبلغ المعوض خللا معلوماتيا وتنظيميا على حساب المؤمن، يتجاوز تصحيحه مجرد تحديد مستوى التعريفة المرجعية.

تحليل حالة: الاتفاق المبدئي في يونيو 2026

ينبغي التمييز بدقة بين تطورين متزامنين. أولهما اتفاق مبدئي، إذ أعطى الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي (CNSS) موافقته على مراجعة التعريفة المرجعية لبعض الخدمات القابلة للتعويض في إطار التأمين الإجباري عن المرض. وبحسب رئيس التجمع النقابي الوطني للأطباء الأخصائيين بالقطاع الخاص، الدكتور سعيد عفيف، فقد عبر المدير العام للصندوق، حسن بوبريك، عن هذه الموافقة شفويا خلال اجتماعين مع ائتلاف القطاع الخاص. وهنا يلزم تحفظ منهجي: يتعلق الأمر باتفاق مبدئي، لا باتفاقية موقعة. ولا يزال نفاذه يتطلب إبرام اتفاقية جديدة بين ائتلاف الأطباء الخواص ووزارة الصحة ومجلس هيئة الأطباء والصندوق الوطني للضمان الاجتماعي والوكالة الوطنية للتأمين الصحي؛ وهي اتفاقية لم تكن قد وقعت إلى غاية 18 يونيو 2026.

أما التطور الثاني فهو احتجاج القطاع الخاص على تجميد الوزارة الوصية عشرات ملفات الترخيص بالاستغلال. ويمتد هذا التوتر إلى جدل سابق: ففي أكتوبر 2025، تحدث وزير الصحة والحماية الاجتماعية، أمين التهراوي، أمام البرلمان عن وقف دعم الاستثمار الموجه إلى المصحات الخاصة. وردت الجمعية الوطنية للمصحات الخاصة، على لسان رئيسها رضوان السملالي، بأن أيا من المصحات المنضوية فيها لم تستفد قط من مثل هذا الدعم، قبل أن يوضح الوزير لاحقا أنه يقصد المنحة المنصوص عليها في ميثاق الاستثمار.

يلقي جدل أكتوبر 2025 الضوء على التوتر الراهن. فقد نفت مجموعة أكديطال المدرجة ببورصة الدار البيضاء، بالتوازي مع الجمعية المهنية، استفادتها من دعم للتسيير أو التجهيز، قبل أن يوضح الوزير على قناة وطنية أنه يقصد منحة ميثاق الاستثمار وحدها. ويبين هذا التسلسل أن الخلاف حول التراخيص لا يتعلق بواقعة معزولة، بل بتعريف الدعم العمومي للقطاع الخاص نفسه. كما يوضح غياب الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي (CNOPS) عن قائمة الموقعين المرتقبين، إذ سبق لهذا الصندوق الذي يغطي الموظفين أن امتنع عن الانضمام إلى هذا النوع من الاتفاقيات، تخوفا على التوازن المالي للتأمين، بما يعني أن الاتفاق، حتى إذا استكمل رسميا، قد يظل جزئي الأثر.

يقتضي الحياد عرض المنطقين معا. فرفع التعريفة المرجعية سيحسن تلقائيا أساس التعويض، ويخفض الحصة المتبقية على عاتق المؤمنين الذين يلجؤون إلى القطاع الخاص، استجابة لمطلب مهني قديم. وفي المقابل، يندرج ضبط التراخيص ضمن صلاحيات تقنين العرض، التي ينبغي أن تكون معاييرها واضحة ومؤسسة قانونا. ويلزم أيضا الحذر في التعامل مع الأرقام: فالمبالغ المتداولة، ومنها رفع تعريفة استشارة الطبيب العام وزيادة نسبة التعويض، تعود إلى اتفاقيات سنة 2020، لا إلى اتفاق سنة 2026، بينما تظل المستويات التي يطالب بها الممارسون مجرد مطالب. ولم تنشر القيم المراجعة لسنة 2026 في مصادر متاحة للعموم، فلا يجوز تقديمها باعتبارها مكتسبا محسوما.

ركائز السياسة العمومية والتوصيات

تميز التوصيات الآتية بين السعر والعرض والتمويل، حتى لا تنفصل المراجعة التعريفية عن شروط استدامتها وتقنينها.

1. نشر شبكة التعريفات المراجعة

يتطلب تحويل الاتفاق المبدئي إلى قاعدة ملزمة نشر القيم المراجعة للتعريفة الوطنية المرجعية عبر القنوات الرسمية. ومن شأن هذه الشفافية وضع حد لتداول أرقام متقادمة، وتمكين المؤمنين من معلومات موثوقة بشأن أساس تعويضهم.

2. تنسيق المراجعة التعريفية مع نظام التراخيص

يغذي الفصل في معالجة السعر والعرض المفارقة القائمة. ويستحسن الربط الواضح بين مراجعة التعريفات ومنح تراخيص الاستغلال، على أن تستند هذه الأخيرة إلى معايير منشورة ومؤسسة قانونا، لا إلى تقدير غير مقيد بمعايير معلنة.

3. إسناد الزيادة إلى استدامة التأمين الإجباري عن المرض

ينبغي أن تستند كل زيادة في التعريفة المرجعية إلى تقييم اكتواري لأثرها على توازن التأمين. وتذكر التحفظات التاريخية بشأن توازن النظام بأن زيادة غير ممولة ستنقل الإكراه بدل أن تحله.

4. إرساء حكامة تعاقدية متعددة الأطراف

يستدعي تعدد الموقعين، من ائتلاف الأطباء الخواص والوزارة ومجلس الهيئة والصندوق الوطني للضمان الاجتماعي والوكالة الوطنية للتأمين الصحي، إطارا تعاقديا رسميا مقرونا بآلية لتسوية الخلافات. ويوضح امتناع الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي تاريخيا عن هذا النوع من الاتفاقيات خطر التوصل إلى اتفاق جزئي لا يسري أثره على الجميع.

5. ضبط تجاوزات التعريفة لتخفيف ما يتحمله المريض

لا يخفف رفع التعريفة المرجعية الحصة المتبقية على عاتق المؤمن إلا إذا اقترن بضبط المبالغ المفوترة فوقها. وإلا فقد تستوعب زيادة موازية في الفواتير الارتفاع الحاصل في أساس التعويض.

التحديات المؤسساتية والخلاصة

يبرز الملف مفارقة في الحكامة: التقاء الفاعلين على مبدأ الزيادة التعريفية، واختلافهم في الوقت نفسه حول تقنين العرض الخاص. ويكمن الخطر المركزي في استمرار اتفاق مبدئي لم يتحول بعد إلى اتفاقية، بالتوازي مع تعثر نظام التراخيص، من دون حل متكامل. ويمر المسار المجدي عبر نشر التعريفات المراجعة، وتنسيق السعر والعرض، وإسناد الزيادة إلى أساس اكتواري. وينبغي التذكير بأن حالة المصادر المتاحة، المعتمدة في هذه المرحلة أساسا على مصدر واحد، لا تسمح باعتبار الاتفاقية موقعة ولا بتحديد معاييرها رقميا؛ وكل تأكيد مخالف سيكون سابقا لأوانه. وسيقاس الأثر الصحي للإصلاح بانخفاض فعلي لما يتحمله المؤمنون، لا بمجرد الرفع الاسمي للتعريفة.

وبعيدا عن هذه الحالة، يطرح الملف سؤال ترتيب إصلاحات التأمين الإجباري عن المرض: فرفع المرجعية من دون استقرار نظام التراخيص أو ضبط التجاوزات يعني معالجة عرض من أعراض الخلل من دون التأثير في بنية الكلفة. وستتوقف مصداقية الإصلاح على انسجامه العام بقدر توقفها على المستوى المعتمد للتعريفات.