التغطية الصحية الشاملة في إفريقيا: دروس من النموذج الرواندي

تعد رواندا من بين البلدان الإفريقية الأكثر استحضارا عند الحديث عن التقدم في مجال التغطية الصحية الشاملة. وتذكر إثيوبيا أيضا، لكن من زاوية أخرى تتعلق بالتنزيل الواسع للعاملين الصحيين المجتمعيين في بلد يفوق عدد سكانه رواندا بثلاث مرات. وعلى الصعيد القاري، تقدم المؤشرات صورة متباينة: فمؤشر التغطية الصحية الشاملة لمنظمة الصحة العالمية في جهة إفريقيا بلغ 44/100 سنة 2021، مقابل 23/100 سنة 2000، كما أن 1,4 في المائة من الأفارقة يسقطون سنويا في الفقر بسبب نفقات الصحة، أي حوالي ضعف المتوسط العالمي.

تطرح هذه المعطيات سؤالا للتحليل المقارن: أي عناصر من النموذج الرواندي، مثل Mutuelle de Santé، ومبادرة 4×4 الرامية إلى مضاعفة عدد مهنيي الصحة أربع مرات في أربع سنوات، وشبكة العاملين الصحيين المجتمعيين، قابلة للنقل إلى سياقات إفريقية أخرى، وأيها يرتبط بتكوينات خاصة؟ وتستدعي الإجابة دروسا في هندسة المنظومات الصحية وشروطا سياسية ومالية مسبقة في الوقت نفسه.

1. ما الذي تقيسه أرقام التغطية الصحية الشاملة في إفريقيا

انتقل مؤشر تغطية خدمات التغطية الصحية الشاملة، الذي تنشره منظمة الصحة العالمية لجهة إفريقيا، من 23 سنة 2000 إلى 44 سنة 2021. وهذا تقدم مهم، لكنه يظل دون المتوسط العالمي البالغ 68. وقد عرف المسار ركودا منذ 2015. وفي المقابل، فإن حصة الأسر المعرضة لنفقات صحية تفوق 10 في المائة من ميزانيتها ارتفعت من 8,1 في المائة سنة 2017 إلى 8,6 في المائة سنة 2019. لذلك، تتطور تغطية الخدمات والحماية المالية وفق مسارين مختلفين.

آلية الهشاشة المالية موثقة: فعلى صعيد القارة، تتحمل الأسر مباشرة حوالي 32 في المائة من نفقات الصحة عبر الأداء مقابل الخدمة. وفي 27 بلدا من أصل 48 في إفريقيا جنوب الصحراء، تتجاوز هذه الحصة 30 في المائة. وعلى مستوى النتائج، يسقط 11 مليون إفريقي في الفقر سنويا بسبب هذه المدفوعات المباشرة. وتشكل كثافة مهنيي الصحة، أي 1,3 طبيب لكل 10 000 نسمة في إفريقيا جنوب الصحراء، مقارنة بمعيار منظمة الصحة العالمية البالغ 4,45 مهني صحة مؤهلا لكل 1 000 نسمة، مؤشرا بنيويا ثانيا.

2. النموذج الرواندي: هندسة مالية ورافعات تشغيلية

تسجل رواندا اليوم معدل تغطية بالتأمين الصحي يفوق 90 في المائة، وهو من بين أعلى المعدلات في القارة. ويرتكز هذا الإنجاز على Mutuelle de Santé، التي أحدثت سنة 2004 وأصبحت إلزامية سنة 2006، وتغطي اليوم 83,5 في المائة من السكان وتمثل أزيد من 90 في المائة من المؤمنين في البلاد.

يمكن عزل ثلاث خصائص بنيوية.

تسعير مضبوط حسب الدخل. يعتمد النظام على تصنيف Ubudehe، الذي يوزع الأسر إلى فئات حسب مستوى الدخل والممتلكات. وتستفيد الأسر الأشد فقرا من دعم كامل، فيما تؤدي الأسر الأخرى مساهمة سنوية تصاعدية تتراوح بين 3 000 و15 000 فرنك رواندي (RWF) للفرد في السنة في إطار الإصلاحات المنشورة سنة 2026. وفي إطار Mutuelle، يتحمل المرضى حوالي 10 في المائة من كلفة العلاج.

تمويل متنوع وعمومي-خاص. يأتي حوالي 66 في المائة من التمويل من المساهمات السنوية للأعضاء، و14 في المائة من الحكومة، و10 في المائة من المانحين الدوليين، و6 في المائة من التمويلات المشتركة، و4 في المائة من مصادر أخرى. وتظل الحكومة المساهم الرئيسي عبر التزام سنوي قدره 6 مليارات فرنك رواندي. وقد وسعت إصلاحات 2026 قاعدة المساهمة لتشمل فاعلي الاتصالات، والأبناك، وموزعي المحروقات، وشركات التأمين، كما أدخلت مداخيل مخصصة من غرامات السير، ورسوم فحص المركبات، وحصة من مداخيل السياحة.

شبكة كثيفة للرعاية الأولية. تتوفر رواندا على 510 مراكز صحية و50 مستشفى، كما كون أزيد من 58 000 عامل صحي مجتمعي متطوع، تشكل النساء ثلثيهم. وتحدد هذه البنية القريبة الأثر الصحي القابل للقياس للنظام التأميني: فمن دون قدرة علاجية متاحة في نهاية السلسلة، لا يمول التأمين سوى خدمات فعلية محدودة.

3. مبادرة 4×4: مكون الرأسمال البشري

لا يختزل النموذج الرواندي في آلية تأمينية. فمع كثافة تبلغ 1,16 مهني صحة لكل 1 000 نسمة، أي دون عتبة منظمة الصحة العالمية البالغة 4,45، أطلق البلد في يوليوز 2023 مبادرة 4×4: مضاعفة عدد مهنيي الصحة المكونين أربع مرات في أربع سنوات.

يرتكز المخطط على أربع رافعات: توسيع قدرات التكوين، وتحديث البرامج الجامعية، ورقمنة تنظيم المهن الصحية، وسياسة الإنصاف بين الجنسين. ويستند تنزيله إلى مذكرة تفاهم موقعة في نونبر 2023 بين وزارة الصحة ووزارة التربية و31 مؤسسة، منها 13 مؤسسة للتعليم العالي و14 مستشفى تعليميا و4 مجالس مهنية. وقد أطلقت خمسة برامج تكوين جديدة، من بينها زمالات وإقامات، بشراكة مع جامعة رواندا منذ نهاية 2023.

يقوم منطق مبادرة 4×4 على ملاحظة تشغيلية: لا تنتج آلية التمويل خدمات علاجية إلا إذا كان المهنيون الصحيون متاحين. وتسلك إثيوبيا مسارا متقاربا عبر منظومة العاملين الصحيين المجتمعيين (Health Extension Workers, HEW)، التي تضم اليوم أزيد من 40 000 مهني موزعين على أكثر من 18 000 مركز صحي، يغطي كل واحد منهم مجالا يناهز 5 000 نسمة. وانتقل مؤشر التغطية الصحية الشاملة في إثيوبيا من 13 سنة 2000 إلى 35 سنة 2021، كما تراجعت وفيات الأمهات من 871 إلى 267 وفاة لكل 100 000 ولادة حية خلال الفترة نفسها.

4. العناصر القابلة للنقل والعناصر السياقية

تتيح مقارنة المسارين الرواندي والإثيوبي، في ضوء تجارب إفريقية أخرى، عزل المكونات القابلة للنقل عن تلك المرتبطة بتكوينات سياسية خاصة.

قابل للنقل: أولوية الرعاية الأولية. يشكل نشر العاملين الصحيين المجتمعيين، المنظمين حول بروتوكولات موحدة للتلقيح، وتتبع الأمهات، والكشف عن الملاريا، وتسليم علاجات الخط الأول، رافعة أعادت عدة بلدان إفريقية، مثل إثيوبيا وكينيا وبوركينا فاسو، إنتاجها بنتائج صحية قابلة للقياس على وفيات الأمهات والأطفال. فالعامل المجتمعي الذي يتكون خلال 6 إلى 12 شهرا وينتشر محليا يمثل استثمارا في الرأسمال البشري بعائد سريع نسبيا.

قابل للنقل، مع تكييفات: التأمين الصحي المجتمعي. يلهم نموذج Mutuelle de Santé حاليا النيجر والسنغال وعدة بلدان أخرى. غير أن قابلية النقل جزئية: فالآلية التأمينية تفترض قاعدة مساهمة دنيا، وإدارة قادرة على جمع المساهمات وإعادة توزيعها، وبنية علاجية متاحة فعليا. وفي غياب أحد هذه الأعمدة الثلاثة، يميل النظام إلى الاشتغال كمساهمة من دون مقابل صحي مكافئ.

أكثر ارتباطا بالسياق: الإلزامية والقدرة الإدارية على التنفيذ. تستند إلزامية Mutuelle de Santé الرواندية، مقترنة بتصنيف Ubudehe ونظام لا مركزي للتسجيل، إلى إدارة محلية تتوفر في الوقت نفسه على الشرعية ووسائل التنفيذ. وتلاحظ التحليلات المستقلة أن التعاضديات في رواندا سجلت تاريخيا عجزا بنيويا جرى تعويضه بتدخلات الدولة. لذلك تظل الاستدامة المالية مرتبطة بالتزام عمومي متواصل.

أكثر ارتباطا بالسياق: انسجام الخطط الوطنية على المدى الطويل. بنت رواندا تغطيتها الصحية الشاملة حول خطط وطنية متعاقبة (Vision 2020 وVision 2050 وHealth Sector Strategic Plans I إلى V). ويمدد HSSP V (2024/25-2028/29) هذا المنطق. وتعكس هذه الاستمرارية في التوجه على مدى عدة عقود إطارا ماكرو-سياسيا أكثر مما تعكس سياسة قطاعية معزولة.

5. شرط التمويل الداخلي

إلى جانب الدروس التقنية، تصطدم تعميمات النموذج الرواندي في إفريقيا بإكراه مالي. فقد كان إعلان أبوجا لسنة 2001 يلزم الدول الإفريقية بتخصيص ما لا يقل عن 15 في المائة من ميزانيتها الوطنية للصحة. وبعد خمسة وعشرين عاما، تعد رواندا وزامبيا من البلدان القليلة التي تذكر باعتبارها بلغت هذا الهدف، في حين يتراوح المتوسط القاري بين 5 في المائة و 7,4 في المائة.

توضح نفقات الصحة للفرد حجم الفارق: 51,40 دولارا أمريكيا في رواندا سنة 2019، وهو مستوى أدنى من متوسط إفريقيا جنوب الصحراء البالغ 78,87 دولارا أمريكيا، ودون الحد الأدنى لمنظمة الصحة العالمية البالغ 271 دولارا أمريكيا للفرد سنويا لتأمين سلة علاجات أساسية. وقد أصبحت خدمة الدين تمتص اليوم أكثر من نفقات الصحة في 34 بلدا إفريقيا. لذلك تندرج التحكيمات الميزانياتية لفائدة التغطية الصحية الشاملة ضمن إطار مالي مقيد.

يقوم المسار الرواندي على الجمع بين التزام ميزانياتي مستمر، وإدارة قادرة على التحصيل وإعادة التوزيع، ومساعدة دولية كانت تاريخيا مهمة. وهذه الشروط الثلاثة غير موزعة بشكل متجانس على القارة، وهو ما يشكل العامل الرئيسي المميز لإمكانات التكرار.

6. مسارات جارية وأحجام مالية

إن هدف منظمة الصحة العالمية المتمثل في بلوغ 70 في المائة من الولوج إلى الخدمات الصحية الأساسية في أفق 2030، مقابل 48 في المائة حاليا في القارة، يقدر بأنه يتطلب نفقات إضافية في حدود 160 مليار دولار، أي زيادة قدرها 169 في المائة مقارنة بالمستوى الحالي. ويفترض هذا الحجم تعبئة متزامنة للجباية الداخلية، وآليات التأمين، وتمويل خارجي معاد ضبطه.

تستكشف عدة بلدان مسارات هجينة. فقد جمعت كينيا آلياتها في ثلاثة صناديق (Primary Healthcare Fund وSHI Fund وEmergency Fund) بموجب قانون التأمين الصحي الاجتماعي. كما ينخرط بوركينا فاسو والكاميرون وأوغندا وتنزانيا في إصلاحات لدمج تجمعات التأمين. وبلغ التسجيل في NHIS (National Health Insurance Scheme) في غانا 60 في المائة. وتختلف هذه المسارات عن النموذج الرواندي في عدة أبعاد، وتشكل حالات متابعة خلال السنوات المقبلة.

خلاصة

يقدم النموذج الرواندي رصيدا من المكونات أكثر مما يقدم تصميما جاهزا للاستنساخ. وتبرز من التحليل المقارن ثلاثة دروس. الأول يتعلق بالدور البنيوي للرعاية الأولية: فكثافة العاملين المجتمعيين والمراكز الصحية القريبة تحدد الأثر الصحي لأي آلية تأمينية. والثاني يتعلق بالضبط حسب الدخل: فأنظمة التغطية الصحية الشاملة التي لا تدمج التفاوت الاقتصادي داخل السكان تجد صعوبة في بلوغ الأسر الأكثر هشاشة. أما الثالث فيتعلق بالرأسمال البشري: إذ توضح مبادرة 4×4 أن توفر مهنيين صحيين مكونين يحدد الجودة الفعلية للعلاج، بصرف النظر عن نموذج التمويل المعتمد.

أما العناصر الأقل قابلية للنقل فتتعلق أكثر بالشروط السياسية والمالية: استمرارية التوجه على مدى عدة عقود، والتحكيم الميزانياتي لفائدة الصحة، والقدرة الإدارية الترابية على التنفيذ. ويعكس مؤشر 44/100 لجهة إفريقيا الفارق بين المكونات التقنية الموثقة ودرجة تنفيذها حسب التكوينات الوطنية.